广西富凤农牧有限公司“6?14”死亡事故 调查报告

　　2016年6月14日上午8：30—9：40期间，位于西乡塘区石埠街道办事处辖区内的广西富凤农牧有限公司石埠种鸡场发生一起事故，造成1人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办〔2014〕49号）和西乡塘区人民政府《关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》（西府发〔2009〕40号）的有关规定，6月17日城区安监局牵头成立了“广西富凤农牧有限公司‘6·14’死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），组长为安监局梁德安局长，城区农林水利局、总工会、监察局、南宁市公安局西乡塘分局等有关单位人员为成员，同时邀请西乡塘区人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人、责任单位的处理意见和事故防范、整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　 一、事故单位基本情况

　　（一）广西富凤农牧有限公司基本情况

　　广西富凤农牧有限公司（以下简称富凤公司）成立于2006年3月31日，为自然人投资或控股的有限责任公司，持《营业执照》（统一社会信用代码号：9145010078523325XK），公司住所：南宁市兴宁区三塘镇路东村留肖组；法定代表人：李非；注册资本：伍佰万圆整；经营范围：家禽、畜禽的养殖，普通货运（以上项目凭许可证经营，具体项目以审批部门核定为准）；营业期限：2006年3月31日至2056年3月30日。

　　事故发生单位为富凤公司石埠种鸡场,场长：凌勋暄，在富凤公司分管副总经理的领导下，主管石埠种鸡场日常生产及安全方面的工作。

　　（二）事故当事人基本情况

　　事故当事人：覃玉勤（在事故中死亡），女，身份证号：45212619680710062X，广西隆安县乔建镇罗平村人，富凤公司员工，与富凤公司签订了《劳动合同书》（约定劳动合同期限为贰年，自2016年1月1日起至2017年12月31日止），参加了由富凤公司投保的南宁市职工社会保险和太平洋保险集体人身保险。

　　（三）事故现场勘验情况

　　事故发生后，经事故调查组2016年6月14日现场勘验：

　　1、事故发生地点位于富凤公司石埠种鸡场3栋养鸡棚内第二过道东面尽头地面，地面有一滩明显水迹。

　　2、养鸡棚内抽风机电机与过道间相通，没有任何围挡。

　　3、事故发生后，场里及时更换了损坏的抽风机电机，并将事故发生时覃玉勤使用的手推消毒机拉至保管室门外暂时存放。

　　4、对事发抽风机电机进行检测：?、抽风机电机边上有明显的电火花焦痕；?、用电笔对电机进行外壳漏电检测，检测结果为：接通380V电源后，电机外壳带电；断开380V电源后，电机外壳不带电。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2016年6月14日上午08:30许，富凤公司石埠种鸡场员工覃玉勤领了消毒药，配好药水后推着手推柴油消毒机进入3号棚进行鸡舍环境消毒工作。消毒过程中由于操作不慎，造成手推柴油消毒机与漏电的抽风机电机发生接触，导致触电受伤，触电后，覃玉勤脸朝下趴在地上处于昏迷状态，由于现场只有覃玉勤本人在场，具体触电时间不详。09：30许，公司电工黄海彬从7号棚出来，经过3号棚时听到棚内柴油消毒机还在响，觉得奇怪（一般一个棚消毒只需要10—20分钟），就走进3号棚内查看，在第一过道看到手推柴油消毒机在抽风机旁边响，走到第二过道时，看到趴在地上处于昏迷状态的覃玉勤。

　　（二）事故救援及善后处理情况

　　1、电工黄海彬发现昏迷在地上的覃玉勤后，用手推柴油消毒机把手时被电击了一下，就改推装消毒水的塑料桶让手推柴油消毒机与抽风机分离（手推消毒机与抽风机是连在一起的），然后跑到棚外大声呼救。听到呼救后，厂长凌勋暄和其他员工先后跑来参加救援。厂长凌勋暄用手指掐覃玉勤人中、对覃玉勤进行人工呼吸急救均没有反应，现场其他员工拨打了“120”急救电话，随后用小车将覃玉勤送往医院抢救，在半路上与赶来的“120”救护车会合后，“120”救护车将覃玉勤送到广西医科大学第一附属医院抢救，覃玉勤经广西医科大学第一附属医院抢救无效于当日14：48死亡，广西医科大学第一附属医院出具的“居民死亡医学证明（推断）书”为：死亡原因“电击伤”。

　　2、接到事故报告后，城区领导和安监局、石埠街道办事处等相关单位领导先后赶赴事故现场开展调查取证和善后处理工作。

　　3、事故发生后，经富凤公司与死者家属协商，富凤公司与死者家属达成了工伤死亡赔偿协议。

　　三、事故人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故人员伤亡情况

　　事故造成1人经医院抢救无效死亡。

　　死者：覃玉勤，女，身份证号：45212619680710062X，广西隆安县乔建镇罗平村人。

　　（二）直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失约75万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1、事故发生的直接原因

　　根椐事故发生后事故调查组的现场勘查及对相关人员的询问取证，覃玉勤在3号养殖棚进行环境消毒作业中操作不慎，导致手推柴油消毒机与运行中漏电的抽风机电机发生接触，进而发生触电，致使事故的发生。

　　2、事故发生的间接原因

　　富凤公司虽然建立了安全管理机构，制定或修订了安全管理制度、隐患排查治理制度、员工操作规程等规章制度，但安全管理不到位，安全隐患排查与治理开展不扎实、不彻底。一是未能严格落实操作规程中“对鸡舍进行消毒时，必须2人在场”规定，事发当日，未能及时发现和制止覃玉勤单独一人进入3号棚开展环境消毒工作；二是未能发现养鸡棚内抽风机电机与过道通道间相通存在较大的安全隐患，未在此存在较大危险因素区域内设置围挡及明显的安全警示标志；三是未能及时检测发现3号鸡棚抽风机电机发生漏电现象并及时更换或修复，致使事故的发生。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组现场勘验、询问取证和科学分析，以上各种原因共同导致事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和相关法律法规的规定，事故调查组认定：“广西富凤农牧有限公司石埠种鸡场‘6·14’触电事故”是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故责任单位及有关人员的责任认定和处理建议

　　（一）覃玉勤在进行环境消毒作业中操作不慎，导致手推柴油消毒机与运行中漏电的抽风机电机发生接触，进而发生触电，致使事故的发生，对事故发生负有责任。鉴于覃玉勤已在事故中死亡，建议不予追究生产安全责任。

　　（二）富凤公司虽然建立了安全管理机构，制定或修订了安全管理制度、隐患排查治理制度、员工操作规程等规章制度，但安全管理不到位，安全隐患排查与治理开展不扎实、不彻底，致使事故的发生，对事故发生负有责任。建议由西乡塘区安全生产监督管理局依照相关法律法规的有关规定对富凤公司予以处理。

　　（三）蒙刚（男，51岁）作为富凤公司副总经理、石埠种鸡场安全生产负责人，履行安全生产管理职责不到位，未能督促石埠种鸡场严格落实操作规程要求、扎实开展隐患排查治理工作，对事故的发生负有领导责任，建议由富凤公司依照其公司的规章制度予以处理并将处理结果报城区安监局备案。

　　（四）凌勋暄（男，33岁）作为富凤公司石埠种鸡场场长，安全领导小组组长，履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现和制止覃玉勤单独一人进入3号棚开展环境消毒工作；未能发现养鸡棚内抽风机电机与过道通道间相通存在较大的安全隐患，未在此存在较大危险因素区域内设置围挡及明显的安全警示标志；未能及时检测发现3号鸡棚抽风机电机发生漏电现象并及时更换或修复，对事故的发生负有监管责任，建议由富凤公司依照其公司的规章制度予以处理并将处理结果报城区安监局备案。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　为吸取事故教训，防范类似事故的发生，提出以下防范措施：

　　（一）生产经营单位要加强隐患排查治理工作，加强对本单位生产设施设备的检修及维护保养，确保各种设备设施处于良好状态。

　　（二）生产经营单位要加强对单位从业人员的三级安全培训教育，提高职工的安全意识，确保职工熟悉各项安全规章制度及岗位操作规程；要加强安全管理，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行。

　　（三）富凤公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，从公司的各项安全管理规章制度到安全生产的各个环节，认真查找存在的问题，制定行之有效的整改措施并认真抓好落实，要扎实做好制度建立健全、员工安全培训教育、隐患排查治理、设备设施维护保养等各项安全生产工作，切实加强安全管理，确保各项规章制度、操作规程的有效执行，切实遏制事故的发生。

　　附：“广西富凤农牧有限公司‘6·14’死亡事故调查组”成员签名表

      广西富凤农牧有限公司“6·14”死亡事故调查组

                   2016年8月12日                   

“广西富凤农牧有限公司‘6·14’死亡事故调查组”成员签名表