南宁市城乡医疗救助申请审批表

患者家庭信息

户主姓名

救助对象户籍及家庭类别

□城镇

□农村

□三无人员 □五保户 □低保户

□重残低保户? □低收入家庭

家庭人口

家庭年人均收入

家庭户口

地址

患者基本情况

患者姓名

性别

年龄

与户主关系

参保类型

□居保 □新农合 □医保

身份证号码

开户名

开户行

银行

账号

与开户人关系

申请理由

本人因患有???????????????????????????? （主要疾病名称，按诊断书填写），于????? 年

月?? 日至?????? 年???? 月??? 日（共?? 天）在???????????????? 医院接受（□门诊，□住院）治疗，因家庭经济困难，特此申请民政医疗（□门诊，□住院）救助。以上所填写情况真实有效，若有不实，愿承担相应的责任。

?????????????????????? ??? 申请人签章：???????????? 申请日期：????? 年??? 月??? 日

医疗救助情况

本年曾申报（门诊）医疗救助时间

?? 月

月

月

月

月

合计 ? 次

本年曾享受（门诊）医疗救助金额

??? 元

??? 元

元

元

元

合计 元

本年曾申报（住院）医疗救助次数

月

月

月

月

月

合计 ? 次

本年曾享受（住院）医疗救助时间

??? 元

??? 元

元

元

元

合计? 元

本次医疗费开支总额

?????? 元

居保（医保、新农合）

合规费用

元

居保（医保、新农合）

报销金额

元

大病报销金额

元

商业保险赔付金额

元

社会帮扶及其他渠道报销金额

元

治疗效果

□康复? □好转

□转院? □恶化

救助金

根据南宁市城乡医疗救助办法，按救助对象（□门诊，□住院）治疗符合民政救助费用的? ? ? %计算，本次可救助金额门诊???? ? 元，住院?????? 元，合计???? ?? 元。

审核审批

社区（村）居委会初审意见

经审查情况属实，且公示无群众异议，同意报乡镇（街道办）审核。

经办人：???????? 负责人签名： ??????????? （单位盖章）???? 年??? 月???? 日

街道（乡镇）审核意见

经审核，符合医疗救助条件，同意报县（区）民政局审批。

（单位盖章）

经办人：? ? ???? 审核人签名：??? ?? ?? 分管领导：???? ????????? 年 月? 日

县（区）民政局审批意见

经审定，同意予以申请人救助金门诊?? ? ? 元，住院??? ? 元，合计??????? 元。

（单位盖章）

经办人：???????? 审核人签名：??? ?? ?? 分管领导：?????????????? 年? 月?? 日

注：1、须按表格要求认真填写，内容要真实有效；2、除明确需要填写文字、数字的项目栏外，其他各项目栏可根据实际情况相应在“□”中打“√”即可。